Page 33 - 博幼基金會2012年報

五、定期定額郵局轉帳捐款：填妥下表後，郵寄或放大傳真回本會

立授權書人 （以下簡稱本人）茲同意財團法人博幼社會福利基金會
（以下簡稱博幼基金會）及郵政儲金匯業局（以下簡稱授權扣款單位），得自本人
的存簿儲金或劃撥儲金帳戶內，進行自動轉帳付款作業，以交付博幼基金會作為支
付本人捐贈該會之款項。唯當本人帳戶內無足夠款項時，授權扣款單位有權決定不
予轉帳，但應此存款不足之事實通知博幼基金會。本人欲終止或變更授權時，將於
每月五日之前以書面通知博幼基金會，並授權博幼基金會代理向本人授權扣款單位
終止或變更授權手續。終止或變更本授權書之書面通知，於送達扣款單位並受理之
次日始生效。
立 授 權 書 人 / 捐 款 人 基 本 資 料
戶名： 身份證字號(公司統一編號)：
生日：民國 年 月 日
通訊地址：
聯絡電話：（H） （O） 手機
E-mail：
收據寄發： 不必寄發 轉帳成功後寄發 每年 2-3 月份統一寄發收據，以利報稅。
捐 款 方 式 與 授 權 直 接 轉 帳 付 款 類 別
我願意 每月 每季 半年 年由郵局存簿儲金帳戶固定扣款新台幣 元
說明：本人同意提供下列之存簿儲金帳戶，授權該金融機構自填表日期起一年以上，由
本人指定帳戶內定額轉帳扣款捐贈給博幼基金會，如須停止捐款，請來電告知。

郵局轉帳，請填以下資料：局號： 帳號：
立授權書人簽名及蓋章： 授權轉帳付款日期：每月 15 日
捐 款 人 姓 名 ( 收 據 姓 名 )
姓名 金額 姓名 金額

右列由郵局人員填 主辦行郵局： 核章經辦： 委託收款機構審核
寫，捐款人不必填寫 主管： 主管： 蓋章：
經辦： 經辦：
捐款人填寫完畢，並簽名及蓋章後，以傳真或郵局方式寄發。
地址：南投縣 545 埔里鎮安四街 131 號 電話：049-2915055 傳真：049-2915033
填表日期： 年 月 日

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